A la instalación eléctrica y/o sistema de alumbrado del inmueble:

NOMBRE COMERCIAL

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

RFC, CURP, CLAVE DE ELECTOR, MATRÍCULA DE CARTILLA MILITAR, NÚMERO DE PASAPORTE O FOLIO DE LA FORMA MIGRATORIA

DOMICILIO

CÓDIGO POSTAL

CIUDAD Y ESTADO

GIRO DE LA INSTALACIÓN (SCIAN)

TELÉFONO Y/O CELULAR

E-MAIL

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Características de la Instalación eléctrica a verificar:

CARGA INSTALADA EN KW

ALCANCE DE LA VERIFICACIÓN KW

TENSIÓN DE SUMINISTRO (V)

CAPACIDAD DE LA S.E. (KVA)

TIPO DE INSTALACIÓN
Lugar de Concentración PublicaÁreas PeligrosasIndustriaOtro

TIPO DE VERIFICACIÓN
Instalación NuevaAmpliación de una InstalaciónModificación de una InstalaciónVerificación Periódica de una Instalación con Áreas PeligrosasSubestaciónInstalación Construida antes de la entrada en Vigor de la NOM-001-SEDE-2012

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Solicitante:

Nombre completo

Teléfono de contacto

E-mail

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